健康心理学

一、治疗高血压的药物

　　（一）利尿剂　　

　　事实上，噻嗪类利尿剂通常与其它降压药合并应用，这就使得分析这些药物对性功能的影响变得相当复杂了。但是临床观察表明，长期服用噻嗪类利尿剂的男性患者中，约有5％可发生药物引起的性功能紊乱。利尿剂对射精有无影响目前尚不了解。应用氯噻嗪而引起的阳萎，其机制现在还不清楚，但是在某些情况下，可能是由于这些药物升高血糖作用（一种副作用，能显露潜在的糖尿病）的影响；而在另一些病例中，可能与钾耗竭（低血钾症）有关，这里应用氯噻嗪之后常伴有的现象。

　　（二）利尿酸和速尿

　　这两种非氯噻嗪利尿剂的药理作用相似，临床上长期应用这些药物之后，已发现约有5％的男性患者可伴有阳萎。从理论上讲，高血糖和低血钾的机制也可适用于这两种药物，当然大多数病例并非如此。因利尿剂诱发的低血钾症而产生的性功能障碍，试验性补充钾之后，可迅速改善性功能。

　　（三）安体舒通

　　一种醛固酮颉颃剂。醛固酮有潴钾作用，并有抗高血压作用。安体舒通有时用于治疗顽固性水肿，可单独使用或与其它利尿剂合用。该药可引起男性性欲减退、阳萎、男子女性型乳房；女性可引起月经不调、乳房松软。这些影响似乎与剂量有关，每日剂量100毫克或小于100毫克的病人很少发现上述情况，但是如超过此剂量者，则这些现象发生较多。有人在一项研究中发现，健康青年男性每日给予400毫克安体舒通后，在24周内三分之二患者发生男子女性型乳房，22％有性欲减退。另外也观察到精液性质有所改变。一旦停止用药，服用安体舒通所产生的男子性欲减退和性功能低下、以及女性月经异常，可迅速得到纠正。而安体舒通引起的男子女性型乳房，通常在停药之后也会消失，但亦有例外。

　　安体舒通的这些作用的特异性机制尚未完全搞清楚。在大鼠中，安体舒通通过影响必需的酶系统而妨碍睾丸酮的生成，这就导致了循环睾丸酮水平的降低。在人体的研究中，尚未发现安体舒通会使睾丸酮水平降低，提示在组织受体水平可能有一秤抗雄激素作用，以此可解释上述性功能改变。但是，据最近一项报道，6名男性病人用安体舒通治疗后，睾丸酮水平降低，而血液雌二醇水平却升高。这些改变系由睾丸酮代谢清除率的增加，以及周围血液中睾丸酮转变为雌二醇的速度加快所引起的。另外，已发现安体舒通具有明显的黄体酮活性，这或许也能解释所观察到的性欲问题，因为通常认为黄体酮是一种性抑制剂。

　　（四）非利尿剂降血压药

　　ａ．甲基多巴通过抑制在脑和周围组织中重要的酶代谢途径，呈现出一种较弱的抗肾上腺素能作用。

　　ｂ．甲基多巴是目前沿疗高血压中最常用的几种药物之一，但遗憾的是，此药也是常见的性功能抑制剂之一。如每日剂量小于1.0克，则10～15％的男性可出现性欲减退和或阳萎，10～15％的女性也可发生性欲减退或和性兴奋损害。如每日剂量1.0至1.5克，则20～25％的男性和女性服用此药后，可有性功能障碍。每日剂量2克或超过2克，则50％的人服用该药后，可产生显著的性功能紊乱。剂量再增火，则一些女性有性高潮丧失和性兴奋降低，一些男性有射精廷迟。产生这些问题的原因目前还不清楚，可能与中枢神经系统中儿茶酚胺的耗竭以及生成一时“伪”神经递质有关，后者对控制勃起和阴道血管充血的周围神经有直接作用。a-甲基多巴不影响男性血循环中的睾丸酮水平。性欲减退的部分原因是由于嗜睡和容易疲劳所致，此是该药常见的一种副作用，也可能是应用，a-甲基多巴的结果，以致间接影响性功能。停止服用这种药物后，一至二周内，甲基多巴的副作用可迅速得到纠正。不过应该认识到，有时生物因素引起的性问题，有可能寻致焦虑过度，以至在去除发病因素之后，也不能解决性问题。这种情况下，精神疗法能够减少就消除焦虑，并恢复正常的性功能。由于a-甲基多巴能增加循环催乳素的浓度，因而有时能引起男子女性型乳房和泌乳。

　　（五）胍乙啶

　　胍乙啶是一种抗肾上腺素能药物，能阻滞交感神经末稍释放去甲肾上腺素。由于此药具有抗肾上腺素能的性质，对性功能主要影响是引起男性射精抑制。抑制程度与药物剂量有关。如每日剂量在25毫克以上，约50％到60％的男性则可出现射精延迟或不能射精。虽然有时认为胍乙啶不会引起阳萎，但是少数服用此药的男性确实可发生勃起困难。在一组22例服用胍乙啶和氯噻嗪利尿剂控制血压的男性病人中，有3名（13.6％）产生阳萎，另外13名（59.1％）有性欲减退。其作用机理很可能反映了药物对性反应的抑制作用，或许只是心理因素的影响而导致了射精障碍。系统地研究胍乙啶对女性性功能的影响，尚未能提到日程上来，但是推想服用此药的女性也会遇到性问题。

　　（六）肼苯哒嗪

　　该药的降压作用，目前认为是药物直接松弛小动脉平滑肌的结果。除了剂量相当大之外，一般不引起性功能损害。但是每日剂量超过200毫克时，约5％到10％的男性有性欲减退，有时可伴有阳萎。这种性欲丧失，可能是一种类似于全身性红斑狼疮综合征的作用所引起的。服用大剂量肼苯哒嗪，可发生这种综合征。这也可能与用药引起维生素B6缺乏有关。

　　（七）利血平和其它萝芙木生物碱

　　这类药物可使许多组织中的儿茶酚胺耗竭（包括大脑）因而产生显著的镇静作用。这种镇静作用可能报强，间接地降低了性欲；由于临床上患者有显著的抑郁表现，因而即使剂量相当小也会降低性欲。一旦出现抑郁现象，则患性功能障碍及性欲减退的患者的百分率就会相当高。利血平也有一种潜在的内分泌样作用，可引起催乳素水平升高，因而有时导致男子女性型乳房和溢乳。

　　（八）心得安

　　这是一种B-肾上腺素能阻滞剂，最初用于治疗心律紊乱，近来还用于治疗高血压等多种疾病。尽管有些作者认为服用此药不会发生性问题，但是最近有人报道了几例心得安诱发的阳萎。相对而言，心得安和肼苯哒嗪无影响性功能的副作用，这对于那些因服用其它降压药而产生性功能障碍的患者来说，则以应用此二种药物为好。但是，由于心得安可降低心率和心输出量，因而在运动期间可阻断心脏反应，故患者有充血性心力衰竭倾向时，应用心得安要格外慎重。

　　（九）可乐宁

　　一种较新的降压药，主要作用机制是通过中枢作用降低外周交感神经的功能。尽管有人声称此药无性功能方面的副作用，但现有证据表明，10～20％的男性服用该药后可发生阳萎或性欲减退。最近有人研究了联合应用可乐宁和氯噻嗪利尿剂的28名男性，发现其中5名（17.9％）有阳萎，4名（14.3％）有性欲减退。目前已经知道，可乐宁可以影响，B-肾上腺素能受体，因而可强烈抑制血浆中儿茶酚胺和胰岛素的作用，导致高糖血症和糖耐量损害。目前对此种代谢变化对性功能可能有何影响，尚不清楚。

　　以下简略地讨论一下近年采用于治疗高血压的两种药物，美多心安（Metoprolol）是一种类似心得安的B-肾上腺素能阻滞剂。其较常见的副作用是疲乏、嗜睡和抑郁。一般认为，应用该药很少发生性功能障碍，除非患者已出现抑郁症状。已有报道，服用美多心安之后可产生纤维性海绵体炎（佩罗尼氏病）。哌唑嗪通过扩张周围血管而降低血压，服用该药后，15％的男性和女性可发生性欲障碍，但是很少出现阳萎。对于因为应用其它降压药面产生性功能障碍的患者来说，可以改用该药替代。

　　（十）神经节阻滞剂　

　　例如安血定和美加明，现已不常应用。服用这类药物的患者，相当多的人可发生性问题。这些药物阻滞副交感神经，所以往往会导致尿潴留，也是该类药物的副作用之一。

　　有关高血压的治疗，是一个关系到千百万群众健康的重要问题。让患者遵照医疗常规去执行治疗计划往往是非常困难的。部分原因是因为高血压常常不为人们所注意——高血压病患者常常并不感到自己有病，他们对药物副作用的烦恼，有时后来超过了高血压病本身。这一复杂问题虽然需要从多方面加以解决，包括对患者进行必要的教育，这对于更好地治疗可能是有益的。卫生保健人员应该把降压药可能对性功能产生的影响及时告诉患者，这是更好地治疗患者的重要一步。以下几点值得推荐：

　　１、在开始对高血压患者实施治疗计划前，应了解患者的一般性功能情况。这些病史往往十分重要，这样有助于今后判断出现的性问题是否与用药有关，并且也能使病人谈论性功能方面的问题。

　　２、根据一般常识和医学理论，选择用药要因人而异。例如，对过去有抑郁史的病人不应选用利血平，对准备让女方受孕的男性，不宜选用胍乙啶。

　　３、关于是否要把用药后可能产生的副作用告诉病人，这一点并无绝对准则。有时告诉男性患者服药后可能会发生阳萎，也会对病人产生压力，这也许会真的导致阳萎。但是一般而言，治疗前进行坦率的讨论，是较明智的。我们可以用这种方式告诉病人：“如果在你身上发生这个问题，请立即告诉我们，我们很容易调整你的用药，使性功能恢复正常。”关键在于使病人认识到：药物引起的性功能问题是可逆的。

　　４、在病人服用抗高血压药物期间，如果有性症状产生，不能想当然地认为这就是用药的结果。医生应追问病人是否还服用其它药物或者是否服用了某些禁用药物。同时要肯定问题的发生并不是婚姻冲突、饮酒、或某种偶发疾病所致。还要弄清服药时间与症状表现，从生理学观点看是否符合逻辑。例如是不是在增加某种药物或剂量加大之后就立刻出现症状了呢？要警惕精神因素引起性功能紊乱的可能性。

　　５、纠正因服用降压药所产生的性功能问题，宜采取下列措施：用另一种药物充分控制血压；或酌情减少该药的剂量；或加用某种新药；或增加病人已在服用的另一种药物的剂量。

　　控制血压的常用方法是联合用药，这样可允许选择不同作用机制的药物，因而可减少药物的副作用。

　　６、以后每次随诊时，一定要询问病人有关性的问题。这些询问有助于决定患者能够耐受的特定药物的剂量，并且有助于在患者因性问题而难以继续用药之前，就发现患者的性功能障碍。

　　目前大家所关心的一个问题就是病人很少服从治疗计划，而这种治疗计划是可以有效地控制高血压的。所以较仔细地注意抗高血压药物对性功能的不良作用，肯定将有助于改善患者对治疗的态度，因而可减少高血压的发病率和死亡率。

　　山西读者 方先生

　　方先生：您好！我是北京大学人民医院泌尿外科主任医师白文俊，我来回答您的问题。

　　首先，您的情况确实属于ED的一种，我们称之为“废用性ED”。患这种ED的人不在少数，夫妻两地分居、或离异后长时间没有性生活的男士最容易出现这种情况。这是因为，人的多种技能都是后天学来的，并需要不断地练习和复习，性能力也不例外。如果您在离婚后的5年多里一直没有或极少有性生活的话，性器官就像机器缺油一样而暂时“生锈”了。从生理角度上说，勃起的过程是神经血管在做“体操”，神经负责传递信号，血管最终完成动作。长期不过性生活，难免发生信息不通、动作不灵的“事故”。

　　另外，您在漫长的5年里几乎没有亲近过女性，从心理角度说，缺乏演练，也会让您临阵慌乱，力不从心。再有，您虽然和前妻性生活和谐，但面对新的伴侣，还有一个重新接受的问题，也需要一段时间的磨合。这些都可能使您在新婚时期表现不佳。不过，您也不必太过担忧，废用性ED属于心理性和技术性的问题，是暂时的，也是可以治愈的。

　　对治疗来说，最重要的是坚定信心，告诉自己“我想过性生活，我完全可以过性生活”。然后要不断复习，多了解妻子的感受，设法得到她的谅解和抚慰。必要时，夫妻可适当增加性生活的频率。在大脑和脊髓的勃起控制中枢复苏后，长期受压抑的性兴奋灶会跟着觉醒，再配合以性器官的热身，性生活就会渐入佳境了。如果一段时间后仍不见好转，则应及时就诊，以免延误病情。